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*NameLegal Name / First Last Name

GeschlechtGeschlecht

Geburtsland/-staatGeburtsland / Staat

FamilienadressePrivatadresse (Straße, Ort, Bundesland & PLZ)

GeburtsdatumGeburtsdatum

Sozialversicherungsnummer

Hauptkontaktnummer

Zweite Kontaktnummer

E-Mail-Adresse (wird für elektronische Signaturen verwendet, es können nur US-Mail-Dienstleister verwendet werden)

Sind Sie ein US-Bürger?

Staat, in dem der Führerschein ausgestellt wurde

Führerscheinnummer

Name des Arbeitgebers

Position und einfache Stellenbeschreibung

Anstellungsdatum (MM/TT/JJ)

Jährliches Einkommen

Geschätztes gesamtes HaushaltsvermögenIn der Regel größer als die versicherte und versicherbare Summe

Das Eigentum an der Police ist

Die versicherte Person

Andere Personen

公司

Partner

Vertrauen

Name des Hauptbegünstigten

Adresse, Telefonnummer und Geburtsdatum

Sozialversicherungsnummer

(Beziehung) Gehört er/sie dir?

Schadenverteilungsquote

Name des Begünstigten

Adresse, Telefonnummer und Geburtsdatum

Sozialversicherungsnummer

(Beziehung) Gehört er/sie dir?

Schadenverteilungsquote

Hat der Versicherte bereits eine Renten-, Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherung oder beantragt gleichzeitig eine ähnliche Versicherung bei uns oder anderen Unternehmen?

是

否

Beabsichtigt die versicherte Person, mit der beantragten Police andere bestehende Versicherungen oder Rentenversicherungen zu ersetzen?

是

否

Beabsichtigt der Versicherungsnehmer, in den nächsten zwei Jahren außerhalb der Vereinigten Staaten oder Kanadas zu reisen oder zu leben?

是

否

Hat der Versicherungsnehmer in den letzten 5 Jahren ein Flugzeug studiert oder geflogen, war er Besatzungsmitglied eines Flugzeugs oder beabsichtigt, die oben genannten Tätigkeiten in den nächsten zwei Jahren auszuüben?

是

否

In den letzten fünf Jahren hat der Versicherte Motorsport oder Rennen (Autos, Lastwagen, Motorräder, Schiffe usw.), Klettern oder Bergsteigen, Tauchen oder Tauchen, Luftfahrt (Segelfliegen, Fallschirmspringen, Fallschirmspringen, Ultraleicht, Hochfliegen, etc.) Heißluftballon) oder haben Sie die Absicht, dies in den nächsten zwei Jahren zu tun?

是

否

Hat die Versicherungsgesellschaft die Einstufung geändert oder angepasst, wurde die Versicherung verweigert, der Versicherungsantrag verschoben oder zurückgezogen?

是

否

Haben Sie Insolvenzschutz beantragt oder beabsichtigen, in den nächsten 12 Monaten Insolvenzschutz zu beantragen?

是

否

Wurde ihm in den letzten fünf Jahren der Führerschein entzogen, oder wurde er wegen Fahrens unter Alkoholeinfluss oder anderen illegalen Fahrverhaltens angeklagt oder verurteilt?

是

否

Wurde es wegen eines Verbrechens oder Vergehens verurteilt oder befindet es sich derzeit im Gefängnis, auf Bewährung oder auf Bewährung?

是

否

Ist die versicherte Person ein aktives US-Militär, eine Nationalgarde oder ein Reserveoffizier?

是

否

Gibt es außer dem aufgeführten Eigentümer oder Begünstigten noch eine andere Partei, die beabsichtigt, Rechte, Eigentum oder Beteiligungen an dieser Police zu erwerben?

是

否

Beabsichtigt der Versicherungsnehmer oder Versicherungsnehmer, die Police durch Finanzierungs- oder Darlehensverträge zu bezahlen?

是

否

Haben Sie während des Bewerbungsprozesses Zahlungen (Bargeld, Dienstleistungen usw.) von einer anderen natürlichen oder juristischen Person erhalten, um einen Anreiz für diese Transaktion zu schaffen?

是

否

Haben Sie an einer Diskussion über den möglichen Verkauf oder die Übertragung dieser Police an einen unabhängigen Dritten (wie (aber nicht beschränkt auf) eine Lebensversicherungsgesellschaft oder eine Anlegergruppe) teilgenommen?

是

否

Höhe

Körpergewicht

Gab es in den letzten 12 Monaten eine signifikante Veränderung des Körpergewichts?

有

没有

Name, Adresse und Telefonnummer des Hausarztes(Wenn keine, bitte keine ausfüllen)

Zeitpunkt des letzten Besuchs

Der Grund für den Besuch & das Endergebnis(wie "normal", "Ergebnisse müssen weiterhin beobachtet werden")

Name, Adresse, Telefonnummer, Zeitpunkt der Beratung, Anlass und Ergebnis der Beratung des Facharztes in den letzten 2 Jahren(Wenn keine, bitte keine ausfüllen; bei mehreren bitte separat aufführen)

Haben Sie in den letzten 5 Jahren tabak- oder nikotinhaltige Produkte konsumiert?

有

没有

Wenn ja, geben Sie den Produktnamen, die Häufigkeit der Verwendung und den Zeitpunkt der letzten Verwendung ein(Wenn nicht, bitte leer lassen)

Wurden bei Ihnen in den letzten 10 Jahren die folgenden Erkrankungen diagnostiziert, behandelt oder verschreibungspflichtige Medikamente erhalten:

Liegen Erkrankungen oder Auffälligkeiten des Herzens, des Kreislaufsystems, Bluthochdruck, hoher Cholesterinspiegel, Herzrhythmusstörungen, Herzgeräusche, rheumatisches Fieber, koronare Herzkrankheit, Brustschmerzen, Angina pectoris, transitorische ischämische Attacke oder Schlaganfall vor?Irgendeine Krankheit oder ein abnormaler Zustand des Herzens, des Kreislaufsystems, Bluthochdruck, hoher Cholesterinspiegel, unregelmäßiger Herzschlag, Herzgeräusche, rheumatisches Fieber, koronare Herzkrankheit, Brustschmerzen, Angina, vorübergehende ischämische Attacke oder Schlaganfall?

是

否

Liegen Lungen- oder Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe, Emphysem, Asthma, Bronchitis, Tuberkulose, Atemnot, Nasen-Rachen-Allergien oder Erkrankungen vor?Irgendeine Erkrankung der Lunge oder des Atmungssystems, Schlafapnoe, Emphysem, Asthma, Bronchitis, Tuberkulose, Atemnot, Allergien oder Erkrankungen der Nase oder des Rachens?

是

否

Gibt es Erkrankungen des Verdauungssystems, einschließlich Geschwüre, chronische Verdauungsstörungen, Leber-, Magen-, Darm- oder Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, Hepatitis, Leberzirrhose, Gelbsucht, Speiseröhrenerkrankungen, Gallenblasenerkrankungen oder Dickdarmerkrankungen?Jede Erkrankung des Verdauungssystems, einschließlich Geschwür, chronische Verdauungsstörungen, Leber-, Magen-, Darm- oder Bauchspeicheldrüsenerkrankung, Hepatitis, Zirrhose, Gelbsucht, Speiseröhrenerkrankung, Gallenblasenerkrankung oder Dickdarmerkrankung?

是

否

Gibt es neurologische Erkrankungen, Schwindel, Epilepsie, Krämpfe, Lähmungen, Verwirrtheit, Gehirn- oder Augenerkrankungen oder Kopfschmerzen?Störungen des Nervensystems, Schwindelanfälle, Epilepsie, Krämpfe, Lähmungen, Bewusstlosigkeit, Gehirn- oder Augenerkrankungen oder Kopfschmerzen?

是

否

Haben Sie Wirbelsäule, Hüften, Knie, Schultern, Rücken, Knochen, Muskeln, Arthritis, Rheuma, Gelenke, Haut, Schilddrüse, Gicht oder andere Drüsenerkrankungen?Irgendeine Wirbelsäule, Hüfte, Knie, Schulter, Rücken, Knochen, Muskeln, Arthritis, Rheuma, Gelenke, Haut, Schilddrüse, Gicht oder andere Drüsenerkrankungen?

是

否

Gibt es eine Erkrankung des Harnsystems, einschließlich Protein, Zucker oder Blut im Urin, Niereninfektion oder -steine, Brust-, Prostata- oder Blasen- oder Beckenorganerkrankung oder -erkrankung?Irgendeine Erkrankung des Harnsystems, einschließlich Eiweiß, Zucker oder Blut im Urin, Niereninfektion oder -steine, Störung oder Erkrankung der Brust, Prostata oder Blase oder der Beckenorgane?

是

否

Gibt es Depressionen, Angstzustände, bipolare Störungen, Schizophrenie, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) oder andere Entwicklungs- oder Geisteskrankheiten, einschließlich Gedächtnisverlust, Alzheimer-Krankheit, Demenz oder posttraumatische Stressbarrieren (PTSD)?Gibt es Depressionen, Angstzustände, bipolare Störungen, Schizophrenie, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) oder andere entwicklungsbedingte oder psychologische Zustände, einschließlich Gedächtnisverlust, Alzheimer, Demenz oder posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD)?

是

否

是

否

Gibt es eine andere Anämie, Hämophilie oder Blutkrankheit als das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS), das Humane Immunschwächevirus (HIV)?Irgendeine Anämie, Hämophilie oder andere Blutkrankheiten als das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS), das Humane Immunschwächevirus (HIV)?

是

否

Erworbenes Immunschwächesyndrom (AIDS) oder AIDS-related Syndrome (ARC)?Erworbenes Immunschwächesyndrom (AIDS) oder AIDS Related Complex (ARC)?

是

否

Diabetes oder hoher Blutzucker?Diabetes oder hoher Blutzucker?

是

否

Irgendwelche Krebsarten, Polypen und andere Tumoren?Irgendein Krebs, Polyp, andere Tumore?

是

否

Amputiert aufgrund von Krankheit oder anderen medizinischen Bedingungen?Amputation aufgrund einer Krankheit oder eines anderen medizinischen Zustands?

是

否

Morbus Parkinson, Muskeldystrophie, Chorea Huntington, Motoneuron-Krankheit, Lou-Grieg-Krankheit (ALS) oder Multiple Sklerose?Parkinson-Krankheit, Muskeldystrophie, Chorea Huntington, Motoneuron-Krankheit, Lou-Gehrig-Krankheit (ALS) oder Multiple Sklerose?

是

否

Haben Sie in den letzten 10 Jahren jemals Marihuana, Kokain, Heroin oder andere illegale Drogen oder kontrollierte Drogen konsumiert, sollten Sie Ihren Konsum von Alkohol oder Drogen, Drogen, die nicht von Ihrem Arzt verschrieben wurden, einstellen oder reduzieren oder Mitglied werden Organisation einer Selbsthilfegruppe wie NA oder AA?Haben Sie in den letzten 10 Jahren Marihuana, Kokain, Heroin oder andere illegale Drogen oder kontrollierte Substanzen konsumiert, wurden von einem Arzt angewiesen, den Alkohol- oder Drogenkonsum einzustellen oder zu reduzieren, haben Sie nicht ärztlich verschriebene Medikamente konsumiert oder waren Mitglied von eine Selbsthilfegruppe wie NA oder AA?

是

否

Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen anderen Arzt als Ihren Hausarzt konsultiert oder wurden Röntgen-, EKG-, Herzkatheter- oder andere diagnostische Tests unterzogen, die jedoch den Test auf das humane Immunschwächevirus (AIDS-Virus) nicht umfassen?Wurden Sie von einem anderen Arzt als Ihrem Hausarzt konsultiert oder wurden Röntgenaufnahmen, Elektrokardiogramme, Herzkatheteruntersuchungen oder andere diagnostische Tests durchgeführt, ausgenommen Tests zur Exposition gegenüber dem Humanen Immunschwächevirus (AIDS-Virus)?

是

否

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren ins Krankenhaus eingeliefert oder wurde empfohlen oder geplant, das Krankenhaus für irgendeine Art von Beobachtung, Operation oder Behandlung aufzusuchen?Wurden Sie in ein Krankenhaus eingeliefert oder wurden Sie zur Beobachtung, Operation oder Behandlung jeglicher Art in ein Krankenhaus eingewiesen oder beabsichtigen Sie, ein Krankenhaus zu betreten?

是

否

Haben Sie Termine bei Ärzten oder medizinischem Fachpersonal?Haben Sie noch offene Termine bei einem Arzt?

是

否

Wurden bei Ihren Eltern oder Geschwistern von einem Arzt diagnostiziert oder eine Behandlung wegen Krebs, Herzkrankheit, Chorea Huntington oder polyzystischer Nierenerkrankung erhalten?Wurde bei einem Elternteil oder Geschwisterkind Krebs, Herzkrankheit, Huntington-Krankheit oder polyzystische Nierenerkrankung von einem Arzt diagnostiziert oder behandelt?

是

否

Verwenden oder benötigen Sie derzeit einen Rollstuhl, Rollator, mehrverzweigten Gehstock, Krankenhausbett, Dialysegerät, Sauerstoffbeatmungsgerät, Elektrowagen oder Treppenlift?Verwenden oder benötigen Sie einen Rollstuhl, Rollator, mehrzinkigen Gehstock, Krankenhausbett, Dialysegerät, Beatmungssauerstoff, motorisierten Wagen oder Treppenlift?

是

否

Brauchen Sie jetzt Hilfe, Hilfestellung oder Aufsicht in folgenden Bereichen: Baden, Essen, Anziehen, Toilettengang, Gehen, Bewegen oder Wasserlassen?Benötigen Sie Hilfe, Unterstützung oder Aufsicht für: Baden, Essen, Anziehen, Toilettengang, Gehen, Umsetzen oder Aufrechterhaltung der Kontinenz?

是

否

Brauchen Sie jetzt Hilfe, Unterstützung oder Aufsicht in folgenden Bereichen: Medikamente einnehmen, Hausarbeit erledigen, Wäsche waschen, einkaufen oder Mahlzeiten zubereiten?Brauchen Sie Hilfe, Unterstützung oder Aufsicht bei: Medikamenteneinnahme, Hausarbeit, Wäsche waschen, Einkaufen oder Essenszubereitung?

是

否

Wurde bei Ihnen jemals eine Diagnose, Behandlung durch einen Arzt, ein positives Testergebnis oder eine ärztliche Beratung aus folgenden Gründen gestellt: Sturz, Lähmung, Taubheitsgefühl, Zittern, Ungleichgewicht oder ein Zustand, der zu einer Bewegungseinschränkung führt?Wurde bei Ihnen jemals eine Diagnose, Behandlung, ein positives Testergebnis oder ein medizinischer Rat von einem Angehörigen der medizinischen Berufe in folgenden Fällen erteilt: Stürze, Lähmung, Taubheitsgefühl, Zittern, Ungleichgewicht oder eine andere Erkrankung, die zu eingeschränkter Beweglichkeit führt?

是

否

Wurden Sie jemals aus folgenden Gründen diagnostiziert, von einem Arzt behandelt, positiv getestet oder medizinisch beraten: Gedächtnisverlust, Verwirrung, Amnesie?Wurde bei Ihnen jemals eine Diagnose, Behandlung, ein positives Testergebnis oder eine medizinische Beratung durch einen Angehörigen der medizinischen Fachkreise durchgeführt auf: Gedächtnisverlust, Verwirrtheit, Amnesie?

是

否

Unterschrift｜Ich nehme zur Kenntnis, dass die oben genannten Informationen freiwillig sind und nur von Versicherungsmaklern oder Versicherungsmaklern verwendet werden, um mir auf der Grundlage dieser Informationen bei der Auswahl und dem Vergleich von Produkten zu helfen, die meinen eigenen Anforderungen entsprechen.Unterschrift ｜ Ich habe verstanden, dass die obigen Angaben freiwillig sind und nur von Versicherungsmaklerfirmen oder Maklermaklern verwendet werden, um mir auf der Grundlage dieser Angaben bei der Auswahl und dem Vergleich von Produkten zu helfen, die meinen eigenen Anforderungen entsprechen.